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發(fā)布時間:2018-06-05 10:54 類別:醫(yī)學(xué)話題 標(biāo)簽: 來源:未知 作者:醫(yī)學(xué)資源分享
外科手術(shù)越做越快,安全性越來越高,為什么病人仍然活不長?聽聽腫瘤專家怎么說
外科醫(yī)生在很多人眼中和工匠沒啥差別——開刀是主要的工作。身為復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、腫瘤醫(yī)院胰腺肝膽外科主任,復(fù)旦大學(xué)胰腺腫瘤研究所所長虞先濬說自己曾是個標(biāo)準(zhǔn)的外科醫(yī)生,擅長用手術(shù)刀解決疾病,但是在工作17年后,情況變了——
外科的手術(shù)越來越先進,原本困擾外科醫(yī)生的胰腺手術(shù)問題現(xiàn)在已經(jīng)完全可以解決了,但是,病人仍然活不長。
這意味著,我技術(shù)如此高超,病人卻未獲益;蛘哂行┤双@益多活三年,有些人只能多活三個月。
這是為什么?請看他在復(fù)旦大學(xué)科學(xué)報告會上的分享。
如果沒有科學(xué)研究,頂級外科手術(shù)的效果只能是矮挫窮
外科手術(shù)越做越快,手術(shù)安全性如今也越來越高。十多年前,我第一次進手術(shù)室花三個半小時完成的手術(shù),現(xiàn)在只需要兩個半小時。所以六年前,我是懷著自豪和驕傲到腫瘤醫(yī)院的。
但是我很快就面臨難題——在未來發(fā)展中,我們外科學(xué)還能再引領(lǐng)腫瘤學(xué)嗎?
我到腫瘤醫(yī)院第一天參加多學(xué)科討論時,就被上了一節(jié)課——腫瘤學(xué)認(rèn)為腫瘤是全身性疾病,并非局部開刀可以解決,所以腫瘤要開展綜合治療。而且要多學(xué)科合作,不能外科一家獨大。
第一次聽到這句話,我覺得怎么會有這種奇葩的事情發(fā)生!外科醫(yī)生開刀還需要多學(xué)科討論?
隨后,腫瘤學(xué)又告訴我,證據(jù)優(yōu)先,循證醫(yī)學(xué)。要有足夠的證據(jù)支持開刀手術(shù)是正確的選擇。這也使我這個做慣手術(shù)的外科醫(yī)生感到奇怪:我們用腹腔鏡切膽囊時,做過比較嗎?還不是認(rèn)為這是應(yīng)該切除的嘛。就像魯班做凳子,難道還要做一批,比較哪一個方法好嗎?
但是,我很快就發(fā)現(xiàn),大量數(shù)據(jù)以及我們外科學(xué)的“圣經(jīng)”——頂級雜志《新英格蘭醫(yī)學(xué)》上的文章稱胰腺癌目前的臨床指南上清楚地寫著,胰腺癌如果只用手術(shù)治療,根本沒有任何療效。這意味著,胰腺癌外科手術(shù)作為一個頂級外科手術(shù),技術(shù)高大上,但效果矮挫窮。
而腫瘤學(xué)除了證據(jù)以外,已經(jīng)開始個體化的精準(zhǔn)治療了。最顯著的證據(jù)是,2000年肺癌的中位生存期是11個月,現(xiàn)在是四年半。為什么會有這樣突飛猛進的發(fā)展呢?因為靶向醫(yī)療出現(xiàn)了,乳腺癌也是如此。
因此,在這六年中,我們痛定思痛,將胰腺外科學(xué)與腫瘤學(xué)結(jié)合。
我們在手術(shù)安全性和手術(shù)根治性上,把外科醫(yī)生能做的都要做到極致,因為我們有靈巧的雙手。而且每一步都進行研究,總結(jié)成理論發(fā)表。這至少可以告訴大家,胰腺癌手術(shù)開刀要這樣開。
但是《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志又說:“外科手術(shù)是使胰腺癌患者唯一獲得長期生存的手術(shù),但是技術(shù)上的改進,已經(jīng)不能再帶來更好的療效了。”這使得我們不想做科學(xué)家也不行了。
我們不得不將腫瘤學(xué)的理念融合進外科學(xué),像做科研一樣地做胰腺癌外科學(xué)的研究。
怎么辦?首先要臨床發(fā)現(xiàn)問題。但是,臨床的問題在哪里?胰腺看病的模式實在太簡單了。所以外科的手術(shù)越來越先進,原本困擾外科醫(yī)生的胰腺手術(shù)問題現(xiàn)在已經(jīng)完全可以解決了,但是,病人仍然活不長。
這意味著,我技術(shù)如此高超,病人卻未獲益;蛘哂行┤双@益多活三年,有些人只能多活三個月。那這是為什么?這就是我們的研究課題。
年輕時,我們外科醫(yī)生總認(rèn)為自己有勇有謀,什么手術(shù)都敢開,但是現(xiàn)在優(yōu)秀的外科醫(yī)生一定要了解病人的愈后,才可以進行病例分析再決定治療方案。而且手術(shù)后還要根據(jù)病理報告來對病例進行分析。
正是通過大量的病例研究,我們提出了胰腺癌手術(shù)的指標(biāo)之一三陽性。
古老的外科學(xué)成熟而精確,講究開刀的技術(shù),年輕的腫瘤學(xué)卻一直在探索發(fā)展之中。
外科學(xué)是有著上千年歷史的古老學(xué)科,在我國春秋戰(zhàn)國時期就出現(xiàn)了,《三國演義》中的關(guān)公刮骨療毒就是古老的外科手術(shù)。
而腫瘤學(xué)的誕生則只能追溯到1901年,人類歷史上第一家現(xiàn)代的腫瘤醫(yī)院在紐約成立。這兩門學(xué)問的結(jié)合組成了腫瘤外科。
至于胰腺,公元前540年,解剖學(xué)家Vasalies就已經(jīng)第一次確認(rèn)了胰腺是一種器官。德國著名的科學(xué)家保羅·蘭基漢斯在1856年首次發(fā)現(xiàn)胰腺的功能是分泌胰液幫助消化。1922年和1923年,加拿大的醫(yī)生Banting和蘇格蘭醫(yī)生Maikelaode發(fā)明的胰島素造福了人類。這些先賢長期以來不懈的努力,最終使我們對胰腺解剖功能有了深入認(rèn)識,為現(xiàn)代胰腺外科奠定了基礎(chǔ)。
1846年乙醚麻醉的出現(xiàn),使人類進行現(xiàn)代意義上的外科手術(shù)成為可能。1867年,著名的英國學(xué)者Joseph Lister發(fā)明了抗菌消毒法,為外科打開了無菌的大門,大大地提高了手術(shù)的成功率。
隨后,奧地利現(xiàn)代胃腸外科之父Theodor Billroth、獲得諾貝爾獎的瑞典外科科學(xué)家Emil Theodor Kocher等人的杰出工作,終于使得我們這些外科醫(yī)生可以被稱為科研工作者。此前,外科醫(yī)生是和剃頭師傅是一樣的工匠。
胰腺外科在這100多年蓬勃發(fā)展。William Stewart Halsted在1890年提出,如果要讓腫瘤患者獲得好的生存,就必須要把腫瘤整塊切除,并于1898年,第一次做了腫瘤切除,使病人術(shù)后存活7個月。
這在當(dāng)時是非常了不起的成就。他創(chuàng)立的Halstedian原則,即腫瘤是局部疾病,整塊廣泛切除可以根治,開創(chuàng)了外科學(xué)并奠定了現(xiàn)代腫瘤學(xué)的基礎(chǔ),在20世紀(jì)整個前50年,引領(lǐng)了腫瘤學(xué)的發(fā)展,并且大大地造福了患者。
1935年,Allen O.Whipple第一次做了現(xiàn)代意義上的胰腺手術(shù)。隨后他又和另一位同行把手術(shù)進行了整理和拓展。上世紀(jì)70年代,外科學(xué)界的奇才Joseph Fortner的工作讓我們現(xiàn)在可以在靜脈、動脈上動手術(shù),外科醫(yī)生們似乎無所不能。他還建立了整套胰腺腫瘤侵犯血管的血管分析。
另一位“大牛”,美國的外科學(xué)專家Cameron在1969年擔(dān)任了外科系醫(yī)生。這位受過系統(tǒng)訓(xùn)練的胰腺科醫(yī)生成為第一個拿到NIH((美國國家自然科學(xué)基金)支持進行研究的外科醫(yī)生。
但,正是這位現(xiàn)在已經(jīng)80歲,卻仍在做手術(shù)的“大牛”告訴我們,現(xiàn)在外科醫(yī)生也應(yīng)該要有科研。而他對自己一生所做手術(shù)的病例進行總結(jié)后,帶來的結(jié)果是,手術(shù)時間和住院天數(shù)大大縮短,手術(shù)的死亡率降到1%,5年生存率達(dá)到了18%,這就是一位優(yōu)秀的外科科學(xué)家的貢獻。
當(dāng)外科學(xué)遇見腫瘤學(xué),“工匠”不得不去做科學(xué)家
胰腺腫瘤外科學(xué)需要完善的積累、敏銳的洞察。也正是因此,我們在科研上取得突破,在《Annals of Surgery》上發(fā)表了中國胰腺外科歷史上第三篇論文。我們用腫瘤學(xué)的研究方法還產(chǎn)生了很多新發(fā)現(xiàn),都在頂級醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表,在國際上引起了很好的反響。
約翰·霍普金斯醫(yī)學(xué)研究中心也為此發(fā)表了評論。好的外科醫(yī)生不能是一個工匠,要做研究,要有奉獻精神,最重要的是,要有多學(xué)科合作。
6年前,我們這個團隊到腫瘤醫(yī)院時可說是一窮二白,只有三個正式員工。因為韌性,堅持,我們六年中,每年的手術(shù)量從100增加到700,目前三萬人次的胰腺腫瘤門診,按照上海市衛(wèi)生局的統(tǒng)計,占到全上海三分之一的腫瘤病人在腫瘤醫(yī)院完成手術(shù)。
同時,每年還有快速增長的研究論文發(fā)表和大量科研經(jīng)費,并且開展了很多臨床問題的實驗。我們積累了1750個胰腺癌完整的樣本,從流調(diào)到血樣到標(biāo)本,建成了一個完整的體系。
當(dāng)外科學(xué)遇到腫瘤學(xué),一門古老的外科,要求我們精益求精,突破自我,腫瘤學(xué)偏重研究,尋根溯源,我們一定要有勇有謀,遵循規(guī)律,去建設(shè)我們的學(xué)科。
來源:文匯官網(wǎng),作者:虞先濬
原標(biāo)題:《外科手術(shù)越做越快,安全性越來越高,為什么病人仍然活不長?聽聽腫瘤專家怎么說》